Электроконвульсивная терапия

ГОБУЗ «Мурманская областная психиатрическая больница»

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.

(Статья предназначена для врачей психиатров и имеет своей целью ознакомление специалистов с показаниями и возможностью метода)

История. Электросудорожная терапия или электроконвульсивная терапия, несмотря на известную эффективность, в нашей стране метод мало распространенный как метод интенсивной психиатрической терапии.

Рождением своим он обязан двум итальянцам, психиатрам Черлетти и Бини, которые впервые предложили применение электрического тока в психиатрии опираясь на господствующее тогда мнение о невозможности сосуществования у больного шизофрении и эпилепсии, они стали конструировать первый аппарат, который впервые применен в апреле 1938г. Первое название метода – электрошоковая терапия. В 1942г Гриффитс и Джонсон открыли возможность с помощью кураре достигать миорелаксации. В СССР впервые применение началось в 50-х годах, затем метод был предан забвению как « пришедший с Запада – «фашистский, варварский». А в 70-х после потепления вновь стал входить в практику, а в 1979г вышла первая инструкция по применению ЭСТ. С того времени во всем мире накоплен огромный опыт и статистические данные о результатах и применении данного вида лечения.

Широко применяется метод в ряде стран, в том числе Америка, Италия, Швеция, Россия. Однако неравномерность применения обусловлена рядом факторов, в том числе недостаточной информированностью врачей о нем, существующими предубеждениями, нежеланием обременять себя, в нашей стране еще и загруженностью врачей. Кроме этого в связи с широким распространением психотропных средств показания к электросудорожной терапии (ЭСТ) значительно сузились; уменьшилось и число сеансов на курс лечения.

Историческая справка и методика проведения заимствованы из книги А.И.Нельсона «Практическое руководство по ЭСТ» 1995г. и практического опыта наших зарубежных коллег из Швеции.

В структуре ГОБУЗ МОПБ кабинет ЭСТ функционирует с октября 2002 года. Выделены 0,5 ставки анестезиолога, 0,25 ставки психиатра, 0,5 ставки медсестры и 0,25 ставки санитарки. В Мурманской области наш кабинет единственный. Опыт применения метода ЭСТ включает 132 пациента.

Аппараты и их характеристики для применения ЭСТ.

До 2011года нами использовался аппарат фирмы Сименс «Конвульсатор 2077», затем отечественный «ЭСТЕР» , год выпуска 2011г, он , как и Сименс, выдает силу тока от 270 до 700 мА, обычно судорожная доза в пределах 600-700мА (пиковый ток, основанный на сопротивлении пациента в 300 ОМ), длительность варьирует от 0,6 до 10 сек, обычно достигается в пределах 2-3 сек.

Лечение проводят через день, иногда 2 раза в неделю. Общее число судорожных припадков на протяжении курса терапии 6 — 8; в некоторых случаях оно достигает 10 — 12. Повторный курс возможен лишь через 3 — 5 мес.

Механизм действия!!! Механизм действия ЭСТ в наши дни остается еще недостаточно изученным. Терапевтическому воздействию подвергаются подкорковые центры в области 3 желудочка и гипоталамуса. Функция коры под действием ЭСТ не меняется. Происходит нормализация сосудистого тонуса головы, то ли через непосредственное воздействие тока, то ли через диэнцефальные механизмы. Выявлено четкое влияние на метаболизм медиаторов ЦНС (серотонин, катехоламины), так в крови повышается продукт биотрансформации дофамина – гомованиловая кислота. В резистентных случаях ЭСТ восстанавливает нормальный ответ на психофармакотерапию., так как увеличивается удельный вес адренорецепторов переднего отдела мозга, снижается функция а-2 адренорецепторов, увеличивается количество и функция НТ-2 рецепторов, а также чувствительность холинергических образований мозга. Отмечаются гуморальные сдвиги, количество пролактина в течении часа в крови повышено в 2-3 раза, кроме этого кортизола, тиреотропного гормона, эндорфинов у больных депрессией.!!!

Показания.

1.Острые депрессии, особенно сопровождающаяся суицидальными тенденциями, упорным отказом от еды, нарастающим физическим истощением, затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания.

2.Мания, метод выбора при спутанной мании, затянувшийся маниакальный приступ.

3.Кататония при шизофрении или депрессивный ступор, фебрильная кататония.

4.Бредовые состояния и галлюцинозы, при неэффективности нейролептиков.

5.Злокачественный нейролептический синдром.

6.Преодоление резистентности к медикаментозной терапии.

Противопоказания

Абсолютные: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы — выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата, органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, внутричерепная гипертенхия, гематомы, новообразования, аневризмы и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки, глаукома; беременность – по данным НЦПЗ РАМН (по другим источникам не является противопоказанием, особенно в первой трети).

Относительные противопоказания: пороки сердца субкомпенсированные, невыраженная хроническая коронарная недостаточность, умеренный атеросклероз (1-2ст), гипертоническая болезнь I стадии, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы, злокачественные опухоли.

По литературным данным у пожилых – рекордный возраст применения – 103 года, а у детей хотя и не применяется, но есть факт успешного лечения 12-ти летней девочки с аффективно-кататоно-параноидным синдромом   Методика проведения: МОПБ – памятка для врача.

Необходимый минимум обследований:

1.Флюорограмма или рентгенограмма грудной клетки. ( В пределах 6 месячной давности).

2.ЭКГ (в пределах 2 недель).

3.Анализ крови клинический + тромбоциты.

4.Сахар крови.

5.Креатинин, мочевина.

6.Билирубин и трансаминазы – АЛТ, АСТ

7.Общий белок.

8.Коагулограмма.

9.Измерение роста и веса (в пределах месяца).

10.Осмотр специалистов: терапевта, невролога, окулиста.

11.Последний осмотр перед сеансом анестезиолога-реаниматолога. Перед сеансом пациент знакомится с методом и подписывает информированное согласие, родственники пациента также получают полную информацию о методе, способе получения данного вмешательства и также подписывают согласие. В ходе процедуры ведется карта пациента ЭСТ и лист записи анестезиолога. В неотложных случаях (недобровольная госпитализация) решение принимается комиссией врачей-психиатров. В помещении для ЭСТ есть функциональная кровать, шприцы, катетеры внутривенные, набор медикаментов, включающих сердечные средства, гипотензивные, противосудорожные, а также снабжение кислородом, воздуховоды, шпатели, роторасширители, языкодержатели, спирт, раствор йода, изотонический раствор хлорида натрия для смачивания электродов, аппарат для измерения артериального давления, ларингоскопы, интубационные трубки, мешки Амбу, аппарат для отсасывания слизи , дефибриллятор, концентратор кислорода.  Пациент укладывается на кровать ему дают время успокоится, осмотреться, поговорить с окружающими, измеряются исходные АД и пульс. Дается подача кислорода для лучшей оксигенации, затем проводится премедикация атропином и димедролом, внутривенно вводится тиопентал натрия , затем манжетой аппарата перекрывается кровоток в руке и вводится миорелаксант . Пациент переходит на искусственное дыхание при помощи мешка Амбу через воздуховод, через 2 минуты накладываются электроды на височные области или монолатерально и дается разряд тока. Цель - вызвать судорожный приступ длительностью 25 секунд, включая тоническую и клоническую фазы. Минуты через две проходит действие релаксантов, а еще через пять пациент просыпается. 

Количество сеансов на одни курс может варьировать от 4-х до 13 и более. Если в течении 3-4 сеансов есть положительные подвижки в проведении (изменения психического статуса), то стоит продолжать лечение. Описано проведение до 25 сеансов. По достижению эффекта стоит провести еще 1-2 закрепляющих сеанса.

Побочные действия.

Наиболее значимые ,по литературным данным, основные осложнения - возможно длительное апное (1%), ларингоспазм (5,3%), тахикардия (9%), аритмии, включая мерцательную (1%), артериальная гипертензия (6,2%), рвота (2,9%), спонтанные судорожные припадки после ЭСТ (по частоте так же как и в популяции). Очень редкие - обострение латентных заболеваний, аспирационная пневмония, инфаркт миокарда, остановка сердца центрального генеза, кровотечения из язвы желудка, отек легкого. Общая частота осложнений 0,4%. Риск летальности в 1944г по данным анализа 7000 пациентов составлял 0,06% . В исследованиях последних лет в США летальность снизилась до 0,0045-0,029%.

Могут быть осложнения состоящие из психических феноменов – кратковременные состояния возбуждения, двигательного беспокойства, расторможенность с эйфорией, астенические нарушения у 1%.

Снижение памяти одно из возможных неприятных последствий ЭСТ. Они, как правило, преходящи и нерезко выражены, но могут принять характер амнестической дезориентировки со спутанностью. Даже в самых пессимистических работах по поводу психических нарушений отмечалось, что эти расстройства проходят за 2-7 дней. Профилактика этого состояния по некоторым данным – выбор способа наложения электродов, билатерально или унилатерально (недоминантное полушарие).

Данные МОПБ по проведению ЭСТ с 2005-2013 гг

Количество пациентов по возрастам и годам:

Распределение случаев по синдромам и возрастным группам:

В молодом возрасте наиболее часто на ЭСТ брались случаи с дебютной кататонической симптоматикой: 8 случаев - во всех достигнут значительный или выраженный эффект. В возрасте с 26 и старше 50 лет обращает на себя внимание большое количество случаев депрессивной симптоматики, оно и понятно: болезнь все больше овладевает личностью, продуктивная симптоматика интенсивная, субъективно тяжело переносимая, плюс разрушение социальных обстоятельств (работа, быт), часто утрата семейных, родственных отношений. Частота наличия депрессии во взятых нами на ЭСТ случаях составляет по возрастным периодам с 18 до 25 лет 10%, с 26 до 35 лет 17,9%, с 36 до 50 лет 31,9% и более 50 лет 47,1%. Так как у нас в стационаре 46 % пролечено больных c диагнозом шизофрения, то и в спектре взятых на ЭСТ, из 182 синдромальных показаний 153 т.е. 84,2 % приходится на долю этих пациентов и лишь 15,8 % на пациентов с другими диагнозами. ( Таблица №3), потому что состояния, требующие сочетанной терапии, включающей ЭСТ наиболее часто развиваются в клинической картине шизофрении, особенно при ее тяжелых формах или в период ее лечения.

Распределение показаний по синдромам в рамках различной нозологической патологии:

Противорезистентное показание для ЭСТ в цифрах по возрастам (таблица 2) объясняется длительными сроками приема препаратов пациентами и изменением реагирования на них биохимических структур организма.

Несовпадение числа пролеченных методом ЭСТ пациентов с абсолютными цифрами наличия синдромов, на которые мы воздействовали, объясняется тем, что в наших случаях мы часто старались преодолеть резистентность к антидепрессивной терапии, к терапии стойкого галлюцинаторного состояния и т. д., одновременно, и поэтому фиксировались как правило, 2 синдрома.

Показатели эффективности:

Нозологический состав – это чаще всего шизофрения и тяжелая депрессия (первый депрессивный эпизод). Не вызывает сомнения тот факт, что эффект был тем значительнее, чем сильнее в структуре выражены аффективные расстройства – мания или депрессия, коморбидные или отягощающие галлюцинаторные феномены. Хуже поддавались терапии, если в структуре заболевания есть деперсонализационные механизмы, ипохондрические, обсессивные. Большая же часть пролеченных брались на терапию по поводу резистентности проводимых лечебных мероприятий. На теме резистентности останавливаться не стоит – это тема отдельного доклада, но следует сказать, что по данным Федерального научно-методического центра терапии психических заболеваний Минздрава РФ кроме первичной резистентности (генетическая детерминанта, прогнозируемая плохая курабельность, т.е снижение чувствительности рецепторов к препаратам), вторичной резистентности – адаптация к длительному шаблонному лечению, основная масса - псевдорезистентность, т.е. ошибочный выбор лекарства, недоучет его фармакокинетики, сопутствующих фактора нарушением режима приема, длительности и.т.д. 50-60% случаев резистентности. Существует еще масса проблем – комплаентность, чувствительность к побочным эффектам, особенно у органически стигматизированных личностей. В ряде зарубежных публикаций отмечено, что эффект при лечении резистентной шизофрении выше, если применяется комбинация клозапина и ЭСТ, причем комбинация более эффективна, чем изолированное применение препаратов.

Итак, из полученных нами результатов видно, что в объединенном применении, то есть при всех взятых нами показаниях по представленному ряду нозологических клинических картин, мы получили следующий эффект (таблица №4). Значительное улучшение 31,9%,частичное улучшение 37,4%,незначительное улучшение 14,3%,отсутствие эффекта 10,4%,прерванный курс 6%. В каждом посиндромальном применении отмечается выраженный эффект (таблица №4), депрессивный синдром 70,7%, кататонический синдром 92,8%, злокачественная нейролепсия 66,7%, противорезистентная терапия 59,2, маниакальный синдром 62,5%, другие расстройства 65,8%.

Понятно, что этот метод, как и другие (медикаментозные) небезразличен для организма, но учитывая эффективность его применительно к тяжелым малокурабельным случаям, то применение его показано и даже необходимо для облегчения состояния пациента.

Сегодня ЭСТ – это достаточно безопасный, достаточно эффективный, безболезненный, хорошо зарекомендовавший себя в психиатрии метод лечения психических расстройств.

Систематизировал опыт работы кабинета ЭСТ ГОБУЗ МОПБ врач - психиатр Буланцев И.Г.